É uma patologia crônica degenerativa da cartilagem articular da superfície posterior da patela e dos côndilos femorais correspondentes, ocorrendo o amolecimento, fissuras, fragmentação e erosões, quando em graus avançados, na cartilagem produzindo desconforto e dor ao redor ou atrás da patela. É comum em jovens adultos, especialmente jogadores de futebol, ciclistas, jogadores de tênis e corredores; Produzida pela ação compressiva anormal repetida sobre a cartilagem articular. Esta compressão anormal é derivada da não congruência e da diminuição da área de contato da articulação patelofemural (APF) quando uma subluxação ou deslocamento patelar for causado por um relacionamento anatômico e/ou biomecânico anormal, podendo também ser causada por radiculopatia lombar e pinçamentos de nervos periféricos.
A condromalácia é caracterizada por dor, edema e crepitação retropatelar, assim como por um aumento da sensibilidade local que está associada ao desequilíbrio funcional do músculo quadríceps femural, especialmente com a atrofia do músculo vasto medial, e com o encurtamento do trato iliotibial.
Anatomicamente, a patela se articula com o fêmur em sua face patelar sendo um osso sesamóide e biomecanicamente é uma complexa alavanca que aumenta o braço de momento do mecanismo extensor do joelho, sendo o seu padrão de movimentação uma interação entre o músculo quadríceps, os ligamentos do joelho, o ângulo Q e a morfologia óssea da patela e dos côndilos femurais.
A estimativa do padrão clínico da força lateral, grau de força em valgo transmitida à patela com a contração do mecanismo muscular extensor do joelho, é avaliada medindo-se o ângulo do quadríceps, (ângulo Q) formado pela angulação de uma linha traçada entre a espinha ilíaca anterior superior, o ponto central da patela e a tuberosidade da tíbia, sendo os valores normais 10°±5° para homens e 15°±5° para mulheres.
Um ângulo Q aumentado significa força lateral maior exercida sobre a patela. Este fato pode, então, auxiliar a explicar a propensão da patela para instabilidade lateral.
Mais especificamente, o aumento deste ângulo pode ser resultado da inclinação contralateral da pelve; Rotação interna do fêmur sobre a tíbia; Joelho valgo; Rotação interna da tíbia sobre o fêmur e eversão do pé.
Na extensão total do joelho, a patela está posicionada proximamente aos côndilos femurais e a crista mediana da patela, lateral ao centro do sulco patelar do fêmur. Durante a flexão, a patela entra no sulco patelar aproximadamente aos 15° a 20° de flexão. Quando a patela ocupa o sulco patelar, a crista dos côndilos tem a função de guia e suporte para prevenir as translações da patela no sentido lateral. A área de contato entre a patela e os côndilos aumenta à medida que a flexão é realizada.
A APF centraliza quatro forças divergentes do músculo quadríceps e age como um fulcro para aumentar a eficiência do mecanismo extensor. O tendão do quadríceps e o ligamento patelar exercem, principalmente, força compressiva posterior que mantêm a patela em contato com o fêmur. O resultante de força reativa da APF depende do ângulo de flexão do joelho e da magnitude da força no ligamento patelar e tendão do quadríceps. A crescente flexão do joelho ou da força do tendão do músculo extensor, principalmente agachando ou saltando, aumentará a força compressiva.
O tratamento baseia-se na redução da dor na fase aguda e equilíbrio das forças musculares que agem na patela, buscando seu alinhamento e funcionalidade. Não há um protocolo rígido de indicação de tratamento. É necessário estudar a forma mais eficaz para cada paciente de acordo com o grau da lesão adquirida, e que, principalmente, não cause dor.
Sob condições de carga estática, a deformação da cartilagem se limita à camada mais superficial, enquanto nas cargas cíclicas atinge toda a espessura da cartilagem. Após a aplicação da carga estática, a recuperação completa de toda deformação acontece em aproximadamente 30 minutos, mas é significativamente mais rápida depois da carga cíclica, sugerindo que a estrutura morfológica do colágeno na cartilagem articular exibe uma deformação de zona específica, sendo dependente das condições de magnitude e do tipo de carga a que a articulação está sujeita.
Não se chegou a um consenso para o tratamento fisioterapêutico nos estudos analisados devendo ser realizada uma conduta individualizada e atendendo a necessidade de cada um, abandonando-se por vezes os protocolos, considerando-se as condições posturais e biomecânicas do joelho sem desconsiderar todo o membro inferior.
O fortalecimento do quadríceps é primordial, e é preciso também recuperar a potência do membro inferior, executando exercícios com um grau de dificuldade progressiva, evitando uma sobrecarga na APF.
A correção do “mal alinhamento” da patela através de programas de fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da patela. Muitos pesquisadores buscam o recrutamento seletivo do Vasto Medial Oblíquo (VMO) realizado entre 90° e 50° de flexão do joelho e que os vastos medial e lateral podem ser trabalhados com exercícios de curta duração e alta intensidade.
Estudos recentes evidenciaram que nos últimos graus de extensão em cadeia aberta o vasto medial oblíquo e o vasto lateral se contraem por igual através de toda amplitude de movimento. A ativação seletiva do vasto medial, utilizando-se a extensão terminal do joelho, não foi evidenciada em outros movimentos, os quais supostamente o ativariam de forma seletiva, ou pelo menos, enfatizariam o mesmo. O vasto medial em detrimento das outras porções do quadríceps mostrou- se eficaz nesta função.
Assim, confirma-se que o fortalecimento deste músculo por meio da cinesioterapia ativa é uma importante etapa para recuperação das lesões de joelho porque sua porção mais distal é um importante estabilizador dinâmico da tendência natural da patela em lateralizar-se.
A combinação da ressonância magnética estática e ressonância magnética cinemática evidenciaram que a força resultante lateral é maior na faixa de 20° e 30° de flexão, especialmente em indivíduos sintomáticos, para a instabilidade femoropatelar. Nos exercícios em cadeia aberta a força da gravidade age de forma significativa em exercícios de fortalecimento do grupo extensor do joelho. O centro de gravidade está localizado no lado tibial do joelho, e sofre variações de acordo com a quantidade de carga suportada pela perna.
Na posição sentada a 90 graus o centro de gravidade é alinhado com o eixo do joelho, não criando qualquer tipo de contração, com isso o quadríceps não precisa contrair-se contra a força de gravidade para manter o joelho nesta posição durante extensão.
Quando a perna movimenta-se para uma posição na qual ela passa a ser paralela ao solo, a força do quadríceps terá que ser muito maior para suportar o joelho em extensão.
Nos últimos graus de extensão em cadeia aberta a tíbia está “lutando” contra a gravidade e a patela perderá uma de suas principais funções: aumentar a vantagem mecânica do músculo quadríceps femoral. Nos exercícios em cadeia fechada não serão observados rotações da tíbia e deslocamentos laterais da patela. Exercícios em cadeia fechada são recomendados na reabilitação para indivíduos com condromalácia.
Pesquisas demonstram que não ultrapassar o joelho da linha do pé diminui a força de compressão patelofemoral, levando assim a uma menor solicitação mecânica nessa articulação.
O mesmo não ocorre com exercícios em cadeia aberta, onde o estresse máximo da articulação femoropatelar ocorre a aproximadamente 60 graus de flexão.
Fontes:
- Fabio Alves Machado1, Álvaro Andreson de Amorin. CONDROMALACIA PATELAR: ASPECTOS ESTRUTURAIS, MOLECULARES, MORFOLÓGICOS E BIOMECÂNICOS. REVISTA DE EDUCAÇÃO FÍSICA - Nº 130 - ABRIL DE 2005 - PÁG. 29-37;
- Eduardo Monnerat, Paulo Cesar Nunes-Júnior, Gladys Fontenele, João Santos Pereira. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES COM CONDROMALÁCIA PATELAR. FISIOTERAPIA SER • VOL. 5 - Nº 1 • 2010.
- http://www.gettyimages.com
Na extensão total do joelho, a patela está posicionada proximamente aos côndilos femurais e a crista mediana da patela, lateral ao centro do sulco patelar do fêmur. Durante a flexão, a patela entra no sulco patelar aproximadamente aos 15° a 20° de flexão. Quando a patela ocupa o sulco patelar, a crista dos côndilos tem a função de guia e suporte para prevenir as translações da patela no sentido lateral. A área de contato entre a patela e os côndilos aumenta à medida que a flexão é realizada.
A APF centraliza quatro forças divergentes do músculo quadríceps e age como um fulcro para aumentar a eficiência do mecanismo extensor. O tendão do quadríceps e o ligamento patelar exercem, principalmente, força compressiva posterior que mantêm a patela em contato com o fêmur. O resultante de força reativa da APF depende do ângulo de flexão do joelho e da magnitude da força no ligamento patelar e tendão do quadríceps. A crescente flexão do joelho ou da força do tendão do músculo extensor, principalmente agachando ou saltando, aumentará a força compressiva.
O tratamento baseia-se na redução da dor na fase aguda e equilíbrio das forças musculares que agem na patela, buscando seu alinhamento e funcionalidade. Não há um protocolo rígido de indicação de tratamento. É necessário estudar a forma mais eficaz para cada paciente de acordo com o grau da lesão adquirida, e que, principalmente, não cause dor.
Sob condições de carga estática, a deformação da cartilagem se limita à camada mais superficial, enquanto nas cargas cíclicas atinge toda a espessura da cartilagem. Após a aplicação da carga estática, a recuperação completa de toda deformação acontece em aproximadamente 30 minutos, mas é significativamente mais rápida depois da carga cíclica, sugerindo que a estrutura morfológica do colágeno na cartilagem articular exibe uma deformação de zona específica, sendo dependente das condições de magnitude e do tipo de carga a que a articulação está sujeita.
Não se chegou a um consenso para o tratamento fisioterapêutico nos estudos analisados devendo ser realizada uma conduta individualizada e atendendo a necessidade de cada um, abandonando-se por vezes os protocolos, considerando-se as condições posturais e biomecânicas do joelho sem desconsiderar todo o membro inferior.
O fortalecimento do quadríceps é primordial, e é preciso também recuperar a potência do membro inferior, executando exercícios com um grau de dificuldade progressiva, evitando uma sobrecarga na APF.
A correção do “mal alinhamento” da patela através de programas de fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da patela. Muitos pesquisadores buscam o recrutamento seletivo do Vasto Medial Oblíquo (VMO) realizado entre 90° e 50° de flexão do joelho e que os vastos medial e lateral podem ser trabalhados com exercícios de curta duração e alta intensidade.
Estudos recentes evidenciaram que nos últimos graus de extensão em cadeia aberta o vasto medial oblíquo e o vasto lateral se contraem por igual através de toda amplitude de movimento. A ativação seletiva do vasto medial, utilizando-se a extensão terminal do joelho, não foi evidenciada em outros movimentos, os quais supostamente o ativariam de forma seletiva, ou pelo menos, enfatizariam o mesmo. O vasto medial em detrimento das outras porções do quadríceps mostrou- se eficaz nesta função.
Assim, confirma-se que o fortalecimento deste músculo por meio da cinesioterapia ativa é uma importante etapa para recuperação das lesões de joelho porque sua porção mais distal é um importante estabilizador dinâmico da tendência natural da patela em lateralizar-se.
A combinação da ressonância magnética estática e ressonância magnética cinemática evidenciaram que a força resultante lateral é maior na faixa de 20° e 30° de flexão, especialmente em indivíduos sintomáticos, para a instabilidade femoropatelar. Nos exercícios em cadeia aberta a força da gravidade age de forma significativa em exercícios de fortalecimento do grupo extensor do joelho. O centro de gravidade está localizado no lado tibial do joelho, e sofre variações de acordo com a quantidade de carga suportada pela perna.
Na posição sentada a 90 graus o centro de gravidade é alinhado com o eixo do joelho, não criando qualquer tipo de contração, com isso o quadríceps não precisa contrair-se contra a força de gravidade para manter o joelho nesta posição durante extensão.
Quando a perna movimenta-se para uma posição na qual ela passa a ser paralela ao solo, a força do quadríceps terá que ser muito maior para suportar o joelho em extensão.
Nos últimos graus de extensão em cadeia aberta a tíbia está “lutando” contra a gravidade e a patela perderá uma de suas principais funções: aumentar a vantagem mecânica do músculo quadríceps femoral. Nos exercícios em cadeia fechada não serão observados rotações da tíbia e deslocamentos laterais da patela. Exercícios em cadeia fechada são recomendados na reabilitação para indivíduos com condromalácia.
Pesquisas demonstram que não ultrapassar o joelho da linha do pé diminui a força de compressão patelofemoral, levando assim a uma menor solicitação mecânica nessa articulação.
O mesmo não ocorre com exercícios em cadeia aberta, onde o estresse máximo da articulação femoropatelar ocorre a aproximadamente 60 graus de flexão.
Fontes:
- Fabio Alves Machado1, Álvaro Andreson de Amorin. CONDROMALACIA PATELAR: ASPECTOS ESTRUTURAIS, MOLECULARES, MORFOLÓGICOS E BIOMECÂNICOS. REVISTA DE EDUCAÇÃO FÍSICA - Nº 130 - ABRIL DE 2005 - PÁG. 29-37;
- Eduardo Monnerat, Paulo Cesar Nunes-Júnior, Gladys Fontenele, João Santos Pereira. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES COM CONDROMALÁCIA PATELAR. FISIOTERAPIA SER • VOL. 5 - Nº 1 • 2010.
- http://www.gettyimages.com
2 comentários:
muito bom gostei parabéns
muito interessante gostaria de outros temas
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